胰臟癌 – pancreatic cancer

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胰臟是一包含有內分泌及外分泌功能的腺體,位於人體的後腹腔,且臨近有許多大血管。任何發生在胰臟的惡性腫瘤,統稱為胰臟癌。其又可分為原發性及次發性。

原發性胰臟癌,可依產生癌變的組織不同,在病理上也有不同的分類。最常見的是由胰管表皮細胞所產生的腺癌,其佔了原發性胰臟癌大部份,另外也有一些比較少見的,如黏液性腺癌、內分泌細胞癌等,這些都可以發生於胰臟的任何部位。而依其發生之不同的部位,也會有不同的臨床症狀。

胰臟癌有「癌王」之稱,因其惡性度高,早期不易被發現,及缺乏有效的篩檢方式,往往診斷時,已是晚期或轉移,且預後不佳。因此必須提高警覺,注意出現可能相關症狀,及早就醫。

圖取自維基百科

背景與成因

造成胰臟癌的確切原因至今仍未明,但已有些研究報告顯示可能的相關危險因子:

  • 年齡:胰臟癌的發生年齡多在60歲以上
  • 性別:男性較高於女性
  • 遺傳家族史:有胰臟癌家族史,發生胰臟癌的機率較高。另外如BRCA1/2基因突變,MLH1/MSH6基因變異的Lynch症候群,罹癌風險相對增加。
  • 糖尿病:可能機會增加,但尚未被完全證實
  • 慢性胰臟炎
  • 抽菸與飲酒:吸菸者罹患胰臟癌的風險較高,而長期或過量飲酒常會導致慢性胰臟炎,相對也增加胰臟癌的風險。
  • 飲食習慣:攝食肉類或高糖高脂肪的食物
  • 化學藥品:長期接觸石油或其他化學溶劑

     分類            

胰臟癌分為內分泌腺腫瘤及外分泌腺腫瘤。外分泌腺腫瘤為最常見,佔95%左右。而將近2/3病變於胰臟的頭部,1/3在體或尾部。內分泌腺腫瘤較少見。

【※外分泌腺腫瘤】:由外分泌上皮細胞生長的腫瘤,又可分為:

      Ø 胰腺癌:源自胰管內壁,60-70%於胰臟頭部,依細胞型態,又可分為

         l   腺管腺癌 (ductal adenocarcinoma): 75~90%,最常見的胰臟癌。

         l   腺樣鱗狀細胞癌(adenosquamous carcinoma):預後差

         l   巨細胞癌(giant cell carcinoma)

         l   多型性癌((pleomorphic carcinoma)

         l   肉瘤樣癌(sarcomatoid carcinoma)

     Ø 腺泡細胞癌(acinar cell carcinoma):罕見,會引起胰臟脂肪酵素的過度分泌,低惡性度

     Ø 胰臟囊狀腫瘤(pancreas cystic neoplasm)

         l   管內乳突狀黏液性瘤(IPMN):乳突狀可產生黏液的腫瘤,也可能進展為惡性,症狀表現為反覆胰臟炎。

         l   黏液性囊狀腺瘤(mucinous cystadenoma)黏液性囊狀腺癌(mucinous cystadenocarcinoma):較少見,可能發展為惡性。

     Ø 胰臟母細胞瘤(pancreatoblastoma):主要發生於小於10歲的孩童。

     Ø 實性假乳突狀瘤(solid pseudopapillary neoplasm):低惡度,多發生於年輕女性。

     Ø 其它:纖維肉瘤,淋巴瘤..。

【※內分泌腺腫瘤】:又稱為胰臟神經內分泌腫瘤,約只佔胰臟癌中的1% 左右。如胰臟胜肽分泌瘤,胰島細胞瘤,升糖素瘤…等

臨床症狀

早期沒有什麼症狀。直到腫瘤漸漸增大,就會開始出現上腹痛、背痛、黃疸、體重減輕,及下痢等症狀。會因為腫瘤生長的部位而有些差異。

若在胰臟『頭部』,75%都會呈現黃疸:如眼睛鞏膜、皮膚變黃、尿液呈現茶色、糞便顏色變淡,皮膚發癢,甚至發燒、畏寒之症狀。

若是在胰臟『頸部及尾部』,通常會出現上腹痛及背痛,且可能癌細胞侵犯到上腹部的神經叢,會有持續的上腹痛,有時身體必須向前傾彎著腰,才能舒緩疼痛,若是躺平反而加劇,甚至無時無刻都感覺疼痛。另外還有腹脹或噁心感,以及食慾減退。

若癌細胞阻塞主胰管,消化外分泌激素不足,就會消化不良,慢性下痢及體重減輕。

若腫瘤侵犯橫結腸繫膜組織,就會導致結腸蠕動變差,而加劇腹脹感及嘔吐症狀,另因腫瘤生長快速消耗更多的營養,體重會快速減輕。

相關檢查

  實驗室與儀器影像檢查:

  • 理學檢查:包括健康習慣以及過去疾病史。
  • 血液檢查: 包括血液常規及生化檢驗,血清澱粉酶與脂肪酶會升高。
  • 腫瘤指數:癌胚抗原(CEA)和CA 19-9,但腫瘤指數不具專一性,很多疾病也會造成數據升高,可用來追蹤及復發的參考依據
  • 超音波檢查:為初步診斷工具,評估腫瘤及位置等。但因為胰臟位於後腹腔,會被腸胃空氣遮蓋,因此不易檢查偵測。
  • 電腦斷層:評估腫瘤的大小,周圍組織、器官及血管、淋巴侵犯的情況。
  • 正子掃描:評估是否遠端轉移,期別診斷之參考
  • 磁共振胰膽管造影 (MRCP):身體內部區域(例如肝臟、膽管、膽囊、胰腺和胰管)進行一系列詳細的檢查。
  • 內視鏡逆行性膽胰管造影術(ERCP):需要麻醉執行。以內視鏡方式,將顯影劑注入膽胰管,檢查內部構造與病變。

癌症分期

依據AJCC第8版(2017) TNM分期:原始腫瘤大小(T),局部淋巴腺轉移的有無(N)以及遠處轉移的與否(M),分為四期。

(圖取自維基百科)

治療方式

【※手術治療】

手術切除病灶是唯一有效治療方法。依手術目的可分為:根治性與緩和性手術。

   ≡ 根治性手術:將腫瘤與侵犯器官及淋巴結切除乾淨。有下列幾種術式:

  • 惠普手術(Whipple Procedure):又稱”胰十二指腸切除術”(pancreaticoduodenectomy),這是切除胰腺頭部癌症的最常見手術。在此手術中,必須切除胰頭,也可能包括胰體,及附近的組織結構,如部分小腸、部分膽管、膽囊、胰腺附近的淋巴結,部分胃或肝。將剩餘的膽管和胰腺連接於小腸,讓膽汁和消化酶可以進入小腸,並重建食物通過胃及小腸的通道。
  • 胰臟尾部切除術(distal pancreatectomy):僅切除胰腺尾部和一部分體部,可能包含脾臟。但是這些位置的腫瘤被發現時多已經晚期擴散,大部分已無法切除。
  • 全胰臟切除術(total pancreatectomy):已經擴散到整個胰臟時執行的手術方式,切除範圍包括整個胰臟,膽囊、部分胃和小腸以及脾臟與淋巴結。但這種手術的使用頻率低於其他手術,因為需要做此手術意即處於疾病末期,也對病情控制沒有什麼幫助,反而有很大的副作用,如食物消化與血糖控制問題。
  • 保留幽門的胰十二指腸切除術(pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy, PPPD):切除胰臟頭部或壺腹周圍(periampullary)。與Whipple operation不同的是:保留了幽門(胃和十二指腸的交接處),不切除胃部,仍有較完整的消化功能。

    ≡ 緩和治療手術: 如無法完全將腫瘤切除,為緩解症狀,提高生活品質,就會以下列方式進行:

  • 膽道繞道手術:如果腫瘤阻塞膽管影響膽汁引流,通過手術將膽汁從膽總管繞過胰腺,直接流入小腸。
  • 胃繞道手術: 若腫瘤已經壓迫十二指腸,引起疼痛和嘔吐,或預防未來腫瘤快速增長影響胃腸消化功能,就會將胃的末端與小腸下方的空腸連接。
  • 支架置入:無法切除腫瘤又已有黃疸,可經皮下穿刺膽管引流術或置入膽管支架引流膽汁以減輕黃疸。

在手術後,依照病理組織及淋巴侵犯狀況,可能會再以輔助性化學治療或放射療法以殺死任何殘留的癌細胞,為要降低復發的風險。

【※放射治療】

放射治療是使用高能量放射線來殺死癌細胞。可能用在手術後,利用放射線照射腫瘤可能生長區域,殺除看不見、殘留的癌細胞,或是無法切除腫瘤時,達到局部控制,緩解症狀之目的。放射治療可能合併化學治療一起使用,以增加療效,但效果仍有限。

放射線對正常細胞也會有影響,尤其是腸胃道黏膜表皮此類代謝率較快的細胞影響較大,因此在接受放射治療時,常會有噁心、腹瀉、腸胃不適等症狀,但療程結束就會改善。若合併使用化學治療時,副作用會變得更明顯。

因為放射範圍可能會包含腎臟、肝臟、脾臟及部分腸道等週圍組織與器官,因此需有完整的計劃。為了增加放射治療對腫瘤的控制,減少圍繞腫瘤鄰近之正常組織所引起的傷害,目前的放射治療儀器多可精確定位,將劑量集中於照射區域,減少對周圍正常細胞的損傷。

【※化學治療】

化學治療就是利用抗癌藥物,透過口服或注射的方式至全身,毒殺生長分裂快速的癌細胞,以降低或清除體內的癌細胞,進而達到治療的效果。

若在手術前進行化療(可能與放療同步進行),適用於腫瘤太大,無法立即手術者,通過化療以縮小腫瘤,以利於未來手術時切除。若於術後給予的輔助性化學治療,為預防腫瘤復發,提高手術後之存活率。但若已有轉移,無法完全將腫瘤切除,或是已晚期,化學療法仍可能做為胰臟癌的主要治療方式,藉著給予化學抗癌藥物來延長存活時間。

【※標靶治療】

目前有幾種標靶藥物使用於胰臟癌。雖然表皮生長抑制劑的Erlotinib(Tarceva)與化療合併使用,但是效果不甚理想。除此之外,如果有BRCA1/2的基因變異,即可使用PARP抑制劑,但大約不到10%的胰臟癌有此基因突變。研究發現,NTRK 基因變化也可能導致胰臟癌,但機率也是少於5%。

【※免疫治療】

免疫治療主要是透過啟動免疫系統反應,進而辨識及攻擊癌細胞。目前使用的方式是將病人的腫瘤組織切片後進行特殊染色,藉由腫瘤細胞上的特殊標記來辨識療效。可能單獨使用,或是與化療、或抗血管新生抑制劑合併治療。

臨床實驗發現,若有MSI-H(microsatellite instability high)的基因表現,對免疫治療的反應較好。目前使用的藥物為Pembrolizumab(Keytruda)。

 【※其他治療】

下列治療方法也可能使用於胰臟癌的治療,但效果都不佳。有時用於晚期,或轉移擴散到其他器官,尤其肝臟時,可局部控制腫瘤生長,緩解症狀。

  • 射頻燒灼術 (Radio-Frequency Ablation, RFA):在超音波或電腦斷層指引下,將電極探針穿過皮膚,插入腫瘤組織中,然後接上電源,射頻會轉換成熱能的形式,傳導於腫瘤細胞,造成凝固性壞死。
  • 酒精注射(Percutaneous Ethanol Injection):在超音波導引下,以長針將99.5%以上的純酒精,注入肝腫瘤內,造成細胞脫水,蛋白質凝固變質,而缺氧壞死。一般適用於腫瘤數目小於3顆,腫瘤小於 3cm,沒有腹水、血小板及凝血功能正常。若有腹水、出血傾向、阻塞性黃疸、或無法配合長時間閉氣之病人則不適合此治療
  • 冷凍消融(Cryotherapy):又稱為氬氦刀冷凍消融,與射頻燒灼或微波消融方式類似,都是在影像下,使用探針插入腫瘤組織,但冷凍消融是使用氬氣,讓溫度下降到零下160-180℃,讓腫瘤冰化,之後又輸入氦氣,使溫度上升至25℃,藉著溫差,造成冰化的腫瘤崩壞分解。

 【※合併療法的國際趨勢(依據美國國家癌症資訊網指引,NCCN)】

胰臟癌治療包括手術,化學治療,放射線治療,標靶治療,免疫治療..等等。依照期別,個人身體健康狀況,採行的治療方式與藥物可能不盡相同。依據美國國家癌症資訊網指引(NCCN)建議,手術切除腫瘤仍是首要方式,之後再給予輔助性治療,如化療。若無法手術者,或晚期,可給予標靶及免疫治療,或參與臨床試驗。 

條件治療方式
可手術手術:胰十二指腸切除術/全胰切除術/胰臟尾部切除術/保保留幽門胰十二指腸切除術                                                                           若有膽管阻塞,可能須於術前引流必要時予以前導性(術前)或輔助性(術後)化療
不能手術腫瘤阻塞膽汁引流時: 膽道繞道手術/胃腸繞道手術/支架置入化療放射治療化放療同步標靶/免疫治療
轉移必要時,膽汁引流化療標靶/免疫治療參與臨床試驗緩和支持性治療

復發的治療處置】

 完成治療療程後,需定期追蹤,包括抽血,電腦斷層或核磁共振影像等檢查。若有復發或遠端轉移,則依其部位與腫瘤大小,決定治療方式。首要仍需評估病人的體力與營養狀況,是否可承受治療的副作用。若否,治療照護目標,則為控制症狀,促進舒適為主。

 雖然治療有其準則,但每位病人狀況仍有差異,對於藥物反應亦有不同。仍需與醫療團隊進行詳盡的討論。

     結語           

目前臨床上仍無法找到預防胰臟癌的方法,而不管是手術、化療、放療、標靶治療,其整體效果也是有限。隨著科學發展,或許未來可發展出更精確的偵測檢查,發現更多致癌或抑癌基因,解開胰臟癌細胞基因改變的奧秘。目前醫學界仍有許多臨床試驗與研究,希望不久的將來,會有更多治療新法來控制此一棘手的癌症,使整體存活期更加延長。

轉載自台灣癌症基金會網站

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老人常有的疾病和醫護建議

隨著年齡的增長,老人的身體功能逐漸下降,容易出現各種疾病。以下是老人常見的疾病和醫療建議: 骨質疏鬆症:老年人骨骼中的鈣質流失比較快,導致骨骼變得脆弱。建議老年人增加鈣質攝入量,多吃含鈣食物,例如牛奶、豆腐、海藻等。此外,適量運動也有助於增強骨骼。 高血壓:老年人的血管變得僵硬,血壓容易升高。建議老年人多控制鹽分攝入量,保持適當體重,避免過度飲酒和吸煙。如果血壓偏高,建議及早就醫治療,遵照醫生的建議進行治療。 糖尿病:老年人容易患上糖尿病,建議老年人多控制糖分攝入量,避免飲食過量,多食用含纖維食物。同時,定期進行血糖檢查,及早發現並治療糖尿病。 中風:老年人中風的風險較高,建議老年人保持適當運動,注意控制血壓、血脂和血糖水平。如果出現中風症狀,應盡早就醫治療,避免延誤治療時間。 心臟病:老年人心臟功能下降,容易出現心臟病。建議老年人控制鹽分和脂肪攝入量,避免飲食過量,保持適當運動。如果出現心臟病症狀,應及早就醫治療,並按照醫生的指示進行治療。 總結來說,老年人的身體容易出現各種疾病,建議老年人保持適當的飲食、運動和休息,注意身體健康,如果有身體不適或疑似疾病,應及時就醫,接受適當的治療。此外,老年人還應注意以下幾點: 定期進行健康檢查,包括血壓、血糖、膽固醇、心電圖等。 注意保持良好的心理狀態,避免長期的憂慮和焦慮。 避免過度飲酒和吸煙,以減少對身體的傷害。 注意保持良好的睡眠習慣,保護好視力和聽力。 適當增加鈣質、維生素D和其他營養素的攝入,以保持健康。 總之,老年人的身體需要更多的關注和照顧,建議老年人和家人關注身體健康,及時進行預防和治療,讓老年人能夠健康地度過晚年。

老人憂鬱症

老人憂鬱症是指年紀較大的人出現情感低落、憂愁、失去興趣、憂慮、疲倦、睡眠障礙等一系列症狀,進而影響他們的生活品質和身心健康。這種病症在老年人群體中非常常見,據統計,有超過20%的老年人患有憂鬱症。 老人憂鬱症的病因有很多,主要與生理、心理、環境等因素有關。老年人身體機能退化,生理上的疾病也會增加,這些因素會對老年人的心理健康產生負面影響。此外,老年人往往處於空巢狀態,孤獨感和失去親友的痛苦也是導致憂鬱症的重要因素。 老人憂鬱症的症狀比較明顯,包括情緒低落、焦慮、疲倦、睡眠障礙、食欲不振等,並且常常伴隨著思維的負向固化和悲觀的觀念。這些症狀會對老年人的日常生活造成很大的影響,使得老年人往往感到無力、無望、失去動力等。 治療老人憂鬱症的方法很多,但最重要的是要得到家人和醫療專家的支持。老年人需要理解和支持,有陪伴者和醫療專業人員的關注和照顧可以有效地幫助老年人戰勝憂鬱症。此外,定期運動和保持社交活動也能夠幫助老年人減輕憂鬱症的症狀。 總之,老人憂鬱症是老年人常見的一種疾病,對老年人的身心健康會產生很大的影響。因此,我們應該要注意老年人的情緒變化,給予他們關心和支持,幫助他們戰勝憂鬱症,以提高他們的生活品質

老年人的攝護腺問題

老年人攝護腺問題是男性常見的健康問題之一,攝護腺是男性生殖系統的一部分,主要負責分泌液體以幫助精子運動和保護精子。隨著年齡的增長,攝護腺會逐漸變大,這種現象稱為攝護腺增生,而且攝護腺癌也可能出現。 據統計,攝護腺肥大的發病率隨著年齡的增加而增加,約有50%的65歲以上男性有攝護腺肥大的症狀,80歲以上的男性約有90%有相關症狀。 此外,攝護腺肥大的發病率還受到一些其他因素的影響,例如遺傳、生活習慣和環境因素等。例如,長期暴露在有害物質和污染物質中的男性,攝護腺肥大的風險可能會增加。 攝護腺增生通常是良性的,但它可能會導致下尿道症狀(LUTS),包括頻尿、夜尿、尿急、尿液流失等。此外,攝護腺增生還可能導致尿流量減少、尿流不順暢和尿流間歇等問題。在嚴重的情況下,尿液甚至可能會在膀胱中滯留,這種情況需要立即治療。 對於老年人的攝護腺問題,通常的治療方法包括藥物治療和手術治療。藥物治療通常包括使用5α-還原酶抑制劑、α-受體阻滯劑和磷酸酶-5抑制劑等藥物,這些藥物可以緩解LUTS症狀,並有助於控制攝護腺增生。手術治療通常包括轉尿道前列腺切除術和腹腔鏡手術等方法,這些手術可以完全切除攝護腺,但也可能會導致一些風險和副作用。 總的來說,老年人攝護腺問題是一個普遍存在的健康問題,但通過藥物治療和手術治療,大多數患者可以得到有效的治療和緩解。老年人應該定期接受醫學檢查,以及保持健康的生活方式,如適當的飲食、運動和保持良好的睡眠習慣,以減少攝護腺問題的風險。

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老年人攝護腺問題是男性常見的健康問題之一,攝護腺是男性生殖系統的一部分,主要負責分泌液體以幫助精子運動和保護精子。隨著年齡的增長,攝護腺會逐漸變大,這種現象稱為攝護腺增生,而且攝護腺癌也可能出現。 據統計,攝護腺肥大的發病率隨著年齡的增加而增加,約有50%的65歲以上男性有攝護腺肥大的症狀,80歲以上的男性約有90%有相關症狀。 此外,攝護腺肥大的發病率還受到一些其他因素的影響,例如遺傳、生活習慣和環境因素等。例如,長期暴露在有害物質和污染物質中的男性,攝護腺肥大的風險可能會增加。 攝護腺增生通常是良性的,但它可能會導致下尿道症狀(LUTS),包括頻尿、夜尿、尿急、尿液流失等。此外,攝護腺增生還可能導致尿流量減少、尿流不順暢和尿流間歇等問題。在嚴重的情況下,尿液甚至可能會在膀胱中滯留,這種情況需要立即治療。 對於老年人的攝護腺問題,通常的治療方法包括藥物治療和手術治療。藥物治療通常包括使用5α-還原酶抑制劑、α-受體阻滯劑和磷酸酶-5抑制劑等藥物,這些藥物可以緩解LUTS症狀,並有助於控制攝護腺增生。手術治療通常包括轉尿道前列腺切除術和腹腔鏡手術等方法,這些手術可以完全切除攝護腺,但也可能會導致一些風險和副作用。 總的來說,老年人攝護腺問題是一個普遍存在的健康問題,但通過藥物治療和手術治療,大多數患者可以得到有效的治療和緩解。老年人應該定期接受醫學檢查,以及保持健康的生活方式,如適當的飲食、運動和保持良好的睡眠習慣,以減少攝護腺問題的風險。

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